DOLORE

 

La IASP (International Association for the Study of Pain - 1986) definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E’ un esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito".
Infatti, il segnale doloroso, una volta generato, viene modulato (limitato o amplificato) a vari livelli (segmentario e centrale) da stimoli provenienti da strutture nervose ( sensoriali, psichiche, della memoria…) e non (metaboliche, immunologiche..), prima di arrivare, alle sedi naturali che ne danno l’interpretazione clinica. Si spiega così come il dolore sia il risultato di un complesso sistema di interazioni, dove diversi fattori (ambientali, culturali, religiosi, affettivi, fisici,...) ne modulano, entità e caratteristiche.

A livello clinico, il dolore è un sintomo trasversale e frequente: spesso segnale importante per la diagnosi iniziale di malattia, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative durante il decorso, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta. E’ fra tutti il sintomo che più mina l'integrità fisica e psichica del paziente e più angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita.

In maniera molto sintetica, ma utile da un punto di vista clinico, si possono distinguere, tre tipologie diverse di dolore, con caratteristiche eziopatogenetiche, cliniche, di durata, e responsività terapeutica, specifiche. Si parla infatti di:

  • Dolore acuto

  • Dolore cronico

  • Dolore procedurale.

 

Il dolore acuto ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione. La sua causa è generalmente chiara: dolore legato all'intervento chirurgico, al trauma, alla patologia infettiva intercorrente. Attualmente le opzioni terapeutiche a disposizione per il controllo del dolore acuto, sono molteplici ed efficaci nella stragrande maggioranza dei casi.


Il dolore cronico è duraturo, spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e/o da fenomeni di automantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva anche quanto la causa iniziale si è limitata. Si accompagna ad una importante componente emozionale e psicorelazionale e limita la performance fisica e sociale del paziente. E’ rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna malattie ad andamento cronico (reumatiche, ossee, oncologiche, metaboliche..). E’ un dolore difficile da curare: richiede un approccio globale e frequentemente interventi terapeutici multidisciplinari, gestiti con elevato livello di competenza e specializzazione.

Il dolore da procedura, che accompagna molteplici indagini diagnostiche/terapeutiche, rappresenta in ogni setting, e situazione ed età, un evento particolarmente temuto e stressante. Il dolore si associa ad ansia e paura e non infrequentemente la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, nonché la qualità di vita.
Da un punto di vista eziopatogenetico, il dolore può essere classificato in: nocicettivo (attivazione diretta dei recettori della nocicezione), neuropatico (da interessamento del sistema nervoso centrale e/o periferico), psichico (attivato da stazioni psico-relazionali) e misto (con la presenza di tutte le componenti precedenti).

 

Dolore infiammatorio questo tipo di dolore è legato alla presenza di un fenomeno infiammatorio a carico di varie strutture (cute, articolazioni, ossa, tendini, muscoli, fasce, rivestimenti sierosi) ed alla conseguente attivazione dei nocicettori periferici.

Oltre il 35% dei pazienti soffre di patologie infiammatorie osteo-artro-mio-fasciali.

 

Infiammazione
Per infiammazione o flogosi si intende l’insieme delle modificazioni che si verificano in un distretto dell’organismo colpito da un danno di intensità tale da non incidere sulla vitalità di tutte le cellule di quel distretto. Il danno è provocato da: agenti fisici (traumi, calore), agenti chimici (acidi ecc.), agenti tossici e da agenti di natura biologica (batteri, virus ecc.). La risposta al danno è data dalle cellule che sono sopravvissute all’azione di esso. L’infiammazione è una reazione prevalentemente locale.
I sintomi più importanti della flogosi (cardinali) sono il calor (aumento della temperatura locale dovuto all’anomala vascolarizzazione), tumor (gonfiore determinato dalla formazione dell’essudato), rubor (arrossamento legato all’iperemia attiva), dolor (indolenzimento provocato dalla compressione e dall’intensa stimolazione delle terminazioni sensitive da parte dell’agente infiammatorio e dei componenti dell’essudato) e la functio laesa (compromissione funzionale della zona colpita).
 

Angioflogosi
Si svolge essenzialmente in corrispondenza del microcircolo, cioè della parte periferica del sistema circolatorio. Si tratta di quel distretto vascolare che include la rete linfatica terminale, preposto fisiologicamente all’apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie ai tessuti ed alla rimozione dell’anidride carbonica e dei cataboliti. Quando uno stimolo infiammatorio colpisce un’area di qualsiasi organo, una parte delle cellule va in necrosi o viene più o meno gravemente danneggiata con la conseguenza che i detriti cellulari che si formano costituiscono anch’essi un’ulteriore stimolazione flogogena per le cellule rimaste indenni. In conseguenza di ciò si verificano una serie di eventi che coinvolgono il microcircolo:
vasocostrizione di brevissima durata (10-20 sec.), mediata dalla branca simpatica del sistema nervoso vegetativo (liberazione di catecolamine); essa può anche mancare e non gioca un ruolo significativo.
vasodilatazione, provocata dal rilassamento delle fibrocellule muscolari lisce presenti sulla parete delle arteriole terminali.
iperemia attiva, dipende dal cedimento degli sfinteri precapillari e dalla dilatazione della parete arteriolare, che consente un maggiore afflusso di sangue nel microcircolo causando la comparsa dei sintomi calor e rubor.
iperemia passiva indotta dal rallentamento della velocità del sangue nel microcircolo
migrazione (diapedesi) dei leucociti, cioè fuoriuscita di queste cellule dal compartimento ematico in quello extravascolare dove sono richiamate da particolari citochine fornite di attività chemiotattica dette chemiochine e da numerosi altri fattori chemiotattici.
formazione dell’essudato, costituito da una parte liquida e dalle cellule in esso sospese. La parte liquida del sangue fuoriesce dai vasi per aumento della pressione idrostatica, dovuta all’iperemia e per riduzione della pressione colloidosmotica dovuta alla ridotta concentrazione delle plasmaproteine che, accumulandosi all’esterno dei vasi, contribuiscono all’ulteriore richiamo di acqua in questa sede. La presenza dell’essudato determina la formazione dell’edema infiammatorio ed è responsabile del sintomo tumor.
fagocitosi dei detriti cellulari e dei micorganismi da parte dei fagociti a cui segue la risoluzione o cronicizzazione del processo infiammatorio.

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